15. RIESGO DE EXPOSICIÓN A CONTAMINANTES QUÍMICOS

Dentro del sector sanitario, el riesgo de exposición de forma continuada, a contaminantes químicos viene dado por los
diversos productos o sustancias utilizados durante los trabajos de los diferentes departamentos y especialidades médicas:

Así, puede darse el riesgo de exposición a anestésicos durante su aplicación en forma de gas (óxido de dinitrógeno) o líquidos
que se aplican por vaporización asimilada por el enfermo, pero el resto puede ir a parar al ambiente o retornar al respirador. Las zonas afectadas suelen ser generalmente quirófanos y salas adyacentes a los mismos.

Los anestésicos actúan sobre el sistema nervioso central, limitando o reduciendo la actividad cerebral, pudiendo producir problemas hepáticos (por ejemplo el cloroformo), renales o neurológicos, y también pueden tener consecuencias graves como algunos tipos de cáncer. Numerosos estudios lo relacionan con un aumento de abortos espontáneos en mujeres expuestas y malformaciones congénitas en los hijos de éstas.

Este riesgo también puede darse durante las operaciones de preparación y administración de ciertos medicamentos, por ejemplo, en los tratamientos de quimioterapia puede darse el riesgo de exposición a fármacos citostáticos o a otros compuestos o a la inhalación de polvo por trabajar con sustancias sólidas o de aerosoles al manipular soluciones líquidas con jeringuillas o viales.

Los compuestos citostáticos pueden producir consecuencias leves como mareos, sensación de vértigo, náuseas, vómitos, cefaleas, etc. Son comunes los efectos de irritación de la piel y mucosas (por busulfan, carmustina, picamicina, etc.), efectos vesicantes o de ampollas en la piel ( por mitomicina, vinblastina dactinomicina, etc.) o producir además consecuencias graves como alteraciones mutagénicas, carcinogénicas o teratogénicas. Así, se asocia su exposición a casos de una tasa elevada de abortos espontáneos, embarazos ectópicos, alteraciones genéticas (por bromuro de etidio) malformaciones y leucemia.

Pueden producirse además alteraciones hepáticas acompañadas de cefaleas y caída del cabello por la exposición a citostáticos diversos como la bleomicina, ciclofosfamida y vincristina. En estos casos, se produce una mejora tras el cese de la exposición.

También existe el riesgo de exposición a contaminantes químicos por el uso de desinfectantes (formaldehído utilizado como conservante y fijador en laboratorios de anatomía patológica y salas de autopsia, cloro, yodo, ácido paracético, betapropiolactona, bromuro de metilo o el glutaraldehido usado para la desinfección de cabinas de seguridad biológica e instrumental, etc.)

El uso de desinfectantes como el formaldehído pueden tener efectos crónicos en el hígado, sensibilización pulmonar, dermatitis, etc. El bis(clorometil)eter (mezcla de formaldehído y ácido clorhídrico) y el propio formaldehído son sospechosos de ser cancerígenos. Otro desinfectante como el glutaraldehído, puede causar un eczema alérgico y afectar al sistema nervioso, es muy tóxico para la piel y las mucosas y puede provocar además problemas de dolores de cabeza, tos u opresión torácica.

También puede darse la exposición a gases esterilizantes como el óxido de etileno utilizado como agente esterilizante y el peróxido de hidrógeno (si se dispone del sistema sterrad de esterilización), etc.

La exposición a gases esterilizantes como el óxido de etileno puede producir efectos irritantes sobre los ojos y la piel en casos de exposición aguda, y puede provocar además irritación en las vías respiratorias (disnea, cianosis e incluso edema
pulmonar), trastornos del aparato digestivo (náuseas, vómitos y diarreas) y neurológicos (cefaleas, somnolencia, descoordinación). Los casos de exposición repetida pueden producir dermatitis alérgicas, cataratas, polineuritis sensitiva motriz reversible y alteraciones del sistema neurovegetativo. Actualmente están siendo estudiados los posibles efectos carcinógenos del óxido de etileno. Otro esterilizante como el peróxido de hidrógeno puede producir irritación de las vías respiratorias, edema pulmonar y trastornos neurológicos y digestivos.

En las áreas de traumatología se utilizan materiales como yesos, cementos, etc. El riesgo en estas actividades se genera durante la elaboración y aplicación de resinas como el metacrilato de metilo usado en intervenciones quirúrgicas como el cemento acrílico para la fijación de prótesis aplicadas a los huesos. También se da durante las etapas de mezclado y colocación del cemento. En estas operaciones se generan
además vapores tóxicos con monómeros liberados al aire.

Existe además riesgo de exposición a compuestos como el látex, (guantes, etc) o disolventes (acetona, alcohol etílico, benceno, fenol, hexano, mercurio metálico, tolueno, xileno, etc.) usados en laboratorios y trabajos de mantenimiento y limpieza, etc.

En los casos de trabajadores alérgicos al látex pueden darse casos que van desde dermatitis por contacto, urticaria y edemas locales o generalizados, rinitis, conjuntivitis o asma si se ven afectadas membranas mucosas, hasta problemas respiratorios y
anafilaxis en casos extremos. Los disolventes y otros productos químicos empleados en los laboratorios pueden provocar en los casos de exposición continuada efectos negativos hepáticos (especialmente los clorados), renales, cardiovasculares, etc.

En las instalaciones de radiodiagnóstico se utilizan líquidos de revelado que junto a los vapores emanados de los mismo suponen un riesgo para la salud de los trabajadores expuestos, pudiendo producir lesiones en piel y la inhalación de sus vapores, cefaleas e incluso después lesiones respiratorias.Otros componentes que pueden provocar riesgo de exposición a contaminantes químicos son el amonio cuaternario y el yodo que pueden producir irritación de ojos y mucosas. El yodo produce además, dolores de cabeza y dificultad de respiración quemaduras y sensibilización en concentraciones
elevadas. Los compuestos fenólicos pueden causar irritación de la piel y necrosis, quemaduras en la piel y los ojos, pulso irregular, respiración estentórea, convulsiones, coma e incluso la muerte. Otros de los elementos utilizados en un centro sanitario que pueden producir cáncer son el benceno, la bencidina o el acrilonitrilo.

Así mismo, metales pesados como el mercurio actúan sobre el sistema nervioso central limitando o reduciendo la actividad cerebral o produciendo afecciones del tipo renal, el talco, el algodón y el amianto puede producir neumoconiosis, el metacrilato de metilo afecta al hígado, etc.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Se recomienda en los casos de exposición a anestésicos el uso de circuitos cerrados, previa depuración y aporte de oxígeno y anestésicos. Son efectivos también, los sistemas de eliminación de gases residuales (scavenger), si no es posible el uso de estos sistemas, deberá disponerse de sistemas de ventilación por extracción localizada cerca de los focos de emisión.

En aquellos casos en los que no sea posible conectar el sistema de eliminación de gases anestésicos que lleva la máquina de anestesia (quirófanos de pediatría y ORL), deberán utilizarse mascarillas de doble capa y otros sistemas alternativos de
extracción localizada.

Es imprescindible establecer un plan de mantenimiento preventivo en incluir el control
periódico de las instalaciones en el plan de mantenimiento preventivo del hospital.

El trabajo con compuestos citostáticos y otros fármacos se realizará siguiendo los protocolos de trabajo, rotación de puestos, actuación en casos de emergencia, etc. Estos protocolos deben tener en cuenta la legislación existente, el número de tratamientos, el colectivo implicado, su experiencia y grado de formación e información, el lugar y las instalaciones de trabajo, el tratamiento y eliminación de
residuos, etc.

Utiliza cabinas de flujo laminar vertical para el preparado de compuestos citostáticos y otros fármacos. La abertura de la ventana frontal de las mismas debe situarse algo por encima del codo del trabajados de manera que se cree una barrera física entre el área de trabajo y su rostro manteniendo una visión correcta de los materiales.

Las superficies de trabajo pueden ser listas o construir placas perforadas. En el primer caso, las rejillas de circulación de aire están situadas en el frente y en el fondo de la
cabina. En el segundo caso, debe evitar colocar sobre las placas, bandejas y otros materiales que provoquen perturbaciones de aire y generan escapes al ambiente del local.

Sigue, las siguientes recomendaciones para el trabajo de este tipo de cabinas:

• Antes de comenzar prepara e introduce en la cabina todos los materiales que se vayan a precisar incluyendo soluciones desinfectantes , recipientes para residuos y materiales inservibles, sellantes estériles para proteger los orificios creados por las agujas en materiales elásticos, gasas estériles, tapones para jeringuillas, etc.
• Los materiales se ubican separados para evitar contaminaciones y favorecer el barrido de los mismos por aire controlado.
• Una vez introducidos los materiales y antes de empezar el trabajo, espere unos minutos a que se reconstituye el flujo laminar.
• Antes de perforar con una aguja, deben esterilizarse los sellos de los viales con una solución desinfectante, así como también el cuello de ampollas y otros elementos manipulados.

Una alternativa al uso de cabinas de flujo laminar es el uso de “aisladores” o zonas de trabajo totalmente cerradas por elementos rígidos o flexibles y equipados con filtros absolutos.

Para evitar la formación de aerosoles durante la manipulación de sustancias químicas, se recomienda el uso de aguas suplementarias de ventilación (conjunto aguja-filtro) o
la utilización de agujas dotadas de filtro y válvula (conjunto aguja, filtro-válvula).

Extrema además las precauciones en la limpieza y desinfección del instrumental que no sea de un solo uso y sigue todas las recomendaciones sobre las medidas del tipo higiénico además de utilizar los EPI’s adecuados.

En la aplicación de medicamentos en forma de aerosol (ribavirina, pentamidina, etc.) se recomienda el uso de aplicadores suministrados por el fabricante, o bien, realizar la
aplicación en salas de aislamiento dotadas de ventilación independiente, filtros HEPA. El dispositivo de puesta en marcha del sistema será por mando a distancia y se evitará entrar en la sala de aplicación hasta pasados cinco minutos después del tratamiento. Debe disponerse en todas las salas de aplicación de información para el personal expuesto y para familiares de los enfermos tratados.

Recoge al final de la aplicación el aerosol depositado en las superficies evitando que pase el aire y lávate las manos para eliminar los restos de producto. Cuando no dispongas de un equipo aplicador, utiliza protecciones individuales dérmicas y
respiratorias homologadas con marcado CE. En estos casos se recomienda evitar la exposición de mujeres embarazadas o en edad de procrear.

Si se trata de medicamentos administrados en forma de aerosol que pueden ser auto aplicados, se recomienda el uso de cabinas acristaladas o de metacrilato con entrada de aire y extracción con filtración en cuyo interior se instala el paciente para
administrarle la dosis correspondiente. Otros sistemas de aplicación de estos medicamentos son las bolsas flexibles que aíslan al paciente y permiten la aplicación automática del producto.

Para la desinfección de equipo o instrumental:

• No utilices soluciones antiguas ni uses un desinfectante como un esterilizante.
• No mezcles desinfectantes ni añadas detergentes sin conocer sus
  características.
• Utiliza recipientes limpios y secos.
• Coloca la cantidad de material adecuado a la solución desinfectante.
• No almacenes material ni lo limpies en desinfectante. Elimina la suciedad del material antes de utilizar el desinfectante ya que la – materia orgánica (sangre, pus, vómitos, orina, heces, etc.) desactiva la acción de desinfección de este.
• Desecha la solución al finalizar el trabajo. Recuerda que una solución desinfectante mal utilizada puede sostener el desarrollo de – microorganismos y difundir una infección.

Los procesos de aplicación o fumigaciones con formaldehído deben realizarse a temperaturas de por lo menos 21oC, con una humedad relativa de al menos un 70% y un tiempo de contacto de 8 horas aproximadamente. Evita la mezcla de formaldehido y
ácido clorhídrico ya que el compuesto resultante, el bis (clorometil) éter es sospechoso de ser cancerígeno.

La desinfección de salas debe ser realizada por el personal especializado siguiendo procedimientos que incluyan las zonas de acceso prohibido y la señalización del riesgo. Respeta los periodos de seguridad por utilización de plaguicidas después de la desinfección de una sala.

Si se realizan trabajos de desinfección o desratización se debe recurrir a empresas especializadas registradas. Es recomendable el uso de productos que llevan la indicación específica de “Apto para uso hospitalario”.

En cuanto al proceso de esterilización, se recomienda reducir el uso del óxido de etileno en la esterilización de materiales que no pueden realizarse mediante autoclave de vapor.

Los equipos de esterilización se instalarán en salas independientes, garantizando la estanqueidad durante el proceso y la eliminación del gas al finalizar el ciclo de trabajo del esterilizador. Deberán sustituirse aquellos equipos que no garanticen dicha estanqueidad.

Deben establecerse programas de mantenimiento y control del equipo de esterilización y las instalaciones auxiliares (compresores, sistemas de extracción, etc) Este programa debe contemplar las revisiones necesarias y su periodicidad, así como
listados de piezas de recambio, un calendario de reposición de las mismas, etc.

En casos de reacciones alérgicas al látex, lo más recomendable es sustituirlos por otro tipo de guantes que no tengan látex. Actualmente existen guantes quirúrgicos sin látex con una resistencia y seguridad comparables a los del látex, son guantes de vinilo, neopreno o de copolímeros. Se recomienda no utilizar cremas o lociones de base de grasa que puedan deteriorar los guantes, por otro lado, es de suma importancia
lavarse las manos después del uso de los guantes con jabón neutro y secarlas cuidadosamente.

En las operaciones de preparado de yesos o cemento acrílico en quirófanos o traumatología se recomienda el uso de pequeñas cabinas dotadas de extracción y uso de guantes impermeables al metacrilato. Otro sistema eficaz es el uso de preparaciones de metacrilato acrílico al vacío listas para su uso.

Debe instalarse un sistema de extracción/ventilación forzada del cuarto oscuro de revelado, que evite la acumulación de los vapores emanados por los líquidos de la procesadores y en su deficiencia reduce al mínimo los tiempos de exposición en dicho
cuarto.

En general en todos los centros sanitario debe establecerse un Plan de Gestión de residuos químicos peligrosos con normas y procedimientos de trabajo diferenciados en función del tipo de residuo (residuos citostáticos, formaldehido, líquidos de revelado radiográfico, disolventes, mercurio, medicamentos caducados, etc.) así, por ejemplo, las excretas de pacientes tratados con fármacos citostáticos deben ser consideradas
como material contaminante. Si las cantidades de material contaminado son pequeñas se recomienda desechar el mismo. En caso contrario, deben recogerse en bolsas impermeables, resistentes y convenientemente etiquetadas para su traslado a la
lavandería.